OUI NON
PROTECTION CIVILE
ADPC66 - Pyrénées-Orientales
Demande de Dispositifs Préventifs de Secours (D.P.S)
ASSOCIATION DE SÉCURITÉ CIVILE MEMBRE DE LA FÉDÉRATION NATIONALE DE PROTECTION CIVILE, RECONNUE D’UTILITÉ PUBLIQUE - DÉCRET DU 14 NOVEMBRE 1969 - ARRÉTÉ DU 15 OCTOBRE 1996 - AGRÉÉE DE SÉCURITÉ CIVILE : ARRÊTÉ DU 30 AOÛT 2006 CONVENTION NATIONALE AVEC LE MINISTÈRE DE LA SANTÉ 10 JANVIER 1992
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Demande de Dispositifs de Secours
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Nos Dispositifs de Secours
Organisme demandeur
Raison Sociale* :
Adresse :
Téléphone Fixe :
Téléphone Port.:
Fax :
Mail* : à
Représenté par :
Fonction :
Représenté légalement par :
Fonction :
Caractéristiques de la manifestation
Nom*:
Lieu :
Date(s) :
Description de la manifestation :
Circuit :
OUI NON
Si OUI : OUVERT FERME
Superficie :
Distance maxi entre les 2 points les plus éloignés du site :
Risques particuliers :
Nature de la demande
Effectifs d'acteurs :
Nombres de secouristes souhaités pour les acteurs* :
Personnes ayant des besoins particuliers :
- Communication (traducteur) :
Horaire de mise en place du D.P.S :
Horaire de levée du D.P.S :
Nom du contact sur place :
Adresse du contact :
Teléphone Fixe :
Teléphone Portable :
Dispositif Prévisionnel de Secours pour les ACTEURS
Etes-vous affilié à une instance nationale :
Si OUI, Nom de l'instance nationale :
Effectifs d'acteurs :
Tranche d'âge :
Dispositf secouriste demandé spécifiquement pour les acteurs :
Ce dispositf est imposé par :
Dispositif Prévisionnel de Secours pour le PUBLIC
Le dispositif sera dimensionné en fonction des informations collectées dans le présent document et fera l’objet d’une grille de dimensionnement transmise par retour. Ce dispositif vient en complément du dispositif acteur ci-dessus.
Effectif public maximum en instantané :
Tranche d'âge :
Personnes ayant des besoins particuliers :
- Communication (traducteur) :
- Déplacement (chaise roulante...) :
- Autres :
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